如何解决血荒、血贵以及不公平的卖血问题

最近北京卫计委叫停互助献血的举措引起较多争议。我想借机谈谈个人关于构建“以血换血”为主“以钱换血”为辅的血液管理体系的设想。

(本文最初转自回答:如何看待北京互助献血遭叫停? – 杨睿之的回答。为节省阅读时间可以跳过现状分析从以“血液管理的总体目标”开头的后半部分开始阅读关于建立“以血换血”为主“以钱换血”为辅的血液管理体系的设想。)

作为一个并不排斥献血,但又觉得在当前政策下献血比较亏的人谈谈我的看法。

在我看来,现在的血液政策面临这么几个问题。

(1) 血荒。人们普遍不积极献血。需要用血的病人经常无血可用。

(2) 血贵。对于需要用血的家庭来说,经济负担重。

(3) 卖血。穷人卖血感情上令人不适,血液质量难以保证,血头组织卖血从中抽成更是令人气愤。

其中,血荒是人命关天的主要矛盾。血荒就是血液制品的供不应求,而供不应求的原因无非是血液定价过低。这里的血液价格有两种衡量标准,一个是血液相对货币的价格,另一个是用血(取血)相对献血(储血)的价格。血贵是血荒的另一面,主要的原因是人们储血意愿低,存的血往往用不上,用血主要通过货币购买。卖血乱象则已有血液管理不能满足要求,需要市场机制补充,而市场大门又半遮半掩,没有明确保障又没有管理所导致的。

根据目前的《中华人民共和国献血法》,中国是无偿献血免费用血(血本身不收费)的制度。

公民临床用血时交付用于血液的采集、储存、分离、检验等费用;具体收费标准由国务院卫生行政部门会同国务院价格主管部门制定。

无偿献血者临床需要用血时,免交前款规定的费用;无偿献血者的配偶和直系亲属临床需要用血时,可以按照省、自治区、直辖市人民政府的规定免交或者减交前款规定的费用。

目前《无偿献血证》的上面的奖励方案则是根据地方献血条例制定的。例如《上海市献血条例》规定:

在本市献血的公民(以下称本市献血者)有优先用血的权利。

公民医疗临床用血时,医疗机构按照国家规定的标准收取用于血液的采集、储存、分离、检验等费用。
本市献血者及其无工作单位的家庭成员按照下列规定,减免上款规定的费用及本条例规定的用血互助金
(一)本市献血者自献血之日起五年内医疗临床用血的,按献血量的五倍免费用血,并免交用血互助金;自献血之日起五年后医疗临床用血的,按献血量等量免费用血,并免交用血互助金;
(二)本市献血者自献血之日起五年内,其不符合献血条件的家庭成员需要医疗临床用血的,按献血量等量免费用血,并免交用血互助金。

注意,上海市条例的用血成本中相比献血法增加了“用血互助金”这一项。理由是

本市实行公民个人储血、家庭成员互助、单位互助和社会援助相结合的用血制度。

各省市之前基本以“互助”的名义,冒着违反上位法的嫌疑,勉强维持血库的运营。献血人员优先用血和免交用血互助金,本质上是试图建立“以血换血”的血液保险制度。而所谓“家庭互助”、“单位互助”在实际执行上开了血液买卖(彻底违反《献血法》)的口子,以此补充用血缺口。应该说,相对不切实际的《献血法》来,“互助”用血制度是务实之举。

但是,地方条例权衡妥协之下的血液管理机制仍然不足以保障血液供应。首先,目前的无偿献血奖励(“以血换血”)制度不足以激励人们的储血意愿。虽然看似有限期“五倍用血”和“等量用血”的政策,但这仅仅是减免费用,虽然也有“优先用血”的规定,但在实际操作中,由于存血不足,并不能保证用血。而实际需要大量用血时,仍然需要发动互助献血甚至以互助献血为名的买血。后者的成本(相对减免的费用,包括互助金)往往占了大头。其次,优先用血权仅自己享有免费用血额度仅能由个人和不符合献血条件的家庭成员使用。这事实上降低了“以血换血”所换来的权益的价值。此外,虽然有些献血证上表明“全国通用”,但法律层面上并没有相关支持,实际操作中:首先,“优先权”跨省肯定无效,其次,“免费”部分的费用并不高(不包括“互助金”),还必须回原籍报销。实际上,献血证基本跨省无用,进一步降低了“以血换血”所换来的权益的价值。综上,现有法规下“以血换血”的激励机制不足以提升人们的储血意愿。

另一方面,以“互助”为名打开的血液买卖市场处于灰色地带,容易被血头把持,向下挤占卖血者的收益,向上容易滋生腐败、危及血液质量。并且,这一灰色地带的市场容量也不足以补上用血缺口。

更多的缺口则用行政任务摊派的方式由一些单位组织年轻人献血解决。私以为这对那些热血的年轻人是不道德的。

血液管理的总体目标应该是根据供需关系市场化定价,鼓励人们积极储血,合理控制血液库存和储血周期;增加用血成本中自储血的占比,以此减轻用血经济负担;利用公开透明有序的血液/货币交易市场补充调剂用血供血。为此,我建议采取下述制度安排,建立“以血换血”为主和“以钱换血”为辅两套血液制品价格体系。

  1. 血库由中央政府直属单位运营全国联网合理调配库存,各血库的血液存贮收支情况公开。
  2. 通过“以血换血”的机制鼓励个人定期储血。根据血液质量合格率、血液存储损耗、社会保险余量等科学计算储血/用血权益换算比例,例如每储200cc血,获得200cc*80%的永久用血权益。个人储血情况与医保账户挂钩,全国联网。除灾难、战争等紧急情况,用血权益内的用血在全国范围内应得到保证
  3. 国家发布个人储血最低标准和建议标准。
  4. 个人用血权益超过最低标准的部分可以在统一的交易平台自由交易,价格由市场决定。注意,交易的仅仅是用血权益,储血是个人直接对接国家血库,获得用血权益后再在交易所交易,用血则只能通过(个人储血、转让、交易)获得用血权益再换取血库供血。
  5. 考虑到部分人群不适合储血,鼓励以家庭为单位参照储血建议标准储血。个人用血权益在家庭成员、友人等需要用血的时候可以自由转让。事实上,只要无偿转让,即转即用,不受个人储血最低标准的限制
  6. 个人储血必须符合规定的健康条件和间隔时间(与医保账户合并易于监控)。
  7. 其他贫穷且病弱家庭的社会救助体系。

以上反映的价值观是,卖血本身是价值中性的,公开透明有保障的市场,价格卖得高,少被中间商剥削,才是对卖血人的保护。血液价格卖得高,才能促进人们的储血意愿,让“以血换血”的模式成为主流可以有效降低用血的经济负担。总得来说,血是人人都有的,血卖得越贵对穷人越公平。现有“免费用血”制度的收益者,恐怕要么是具有相当社会关系能确保优先用血的要么是不在乎买血花费的富裕家庭。“无偿献血”对穷人以及军人、学生、医生等被道德、行政绑架的群体则是不公平的。

制度设计中比较难办的是防止穷人过度卖血,加大社会风险,因此设计了储血最低标准的概念。同时,考虑到相当一部分不具备储血条件的体弱人员的存在,家庭朋友间充分自由调血是必要的(鼓励身体好的为家人多储血)。但这又可能打开穷人通过场外交易以互助的名义过度卖血的口子。不知各位有何高招。

以上只是个人想法,欢迎讨论。

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补充的问题(2018.2.14更新):

  1. 过渡期的问题。人们的储血理念不是一朝一夕会养成的,推行新政会不会一度造成用血经济负担过高,造成社会不稳定?现有献血证及其优惠政策,如何转换为新版的用血权益?之前家庭普遍储血量少,是否应该根据现有库存,直接一次性按人发放用血权益?
  2. 国家可以通过建立血库账户参与到血液交易市场。通过收购血液划到国家账户可以调节血液价格并用于社会救助和应对紧急事件。
  3. 是否要求每位健康条件允许储血的人都必须在(例如)5年内达到个人储血最低标准?好处是进一步保障储血,强制富人参与储血,增进公平。坏处是个人健康标准这块容易形成寻租空间滋生腐败。而规定得过于死板的话,对一些身体确实较弱而选择买血的人不够人道。我个人倾向于不强制个人储血达标。
  4. 血库经营是否可以引入市场机制。例如,采取中石油、中石化或移动联通电信的国有资本为主混合所有制企业模式。引入竞争机制后是否会有助于提高血液利用效率(储血/用血权益转换比例),抑或会增加中间费用,增加寻租空间,增加不平等?

关于过渡期问题的补充(2018.2.16)。

有人担心,该机制建立初期如果由于库存紧张导致应该保证的用血权益得不到保证,就会导致对新机制的不信任,降低储血意愿,以至于形成恶性循环。私以为,这一担心是可以合理的,但这种糟糕的局面实际上很难出现。新政之前,各地方血库已有的血液储备构成国家血库的初始血液资产,并不是零起点。而各地方原献血证所载用血权益转换成的新政用血权益是国家血库的负债。具体如何转换算法更具实际情况制定,因此负债可控,保证其低于资产即可。这里和成立银行或保险公司的情况类似,保证总体不会出现资不抵债就问题不大。当然,也有区别。劣势:血液地方调配有时间滞后和运输成本,极端情况下可能导致部分地区库存紧张;优势:有需要才会用血,不会出现类似银行的挤兑现象。

也有人担心,机制建立初期个人储血不多,用血以“以钱换血”为主,且血价过高,造成贫弱家庭的生存危机。私以为,初期的确可能短暂出现上述现象。但高血价有助于激励储血。考虑到此前多数符合储血条件的人都是多年未献血,初期亦有可能出现储血热潮,导致血库血量暴增,导致浪费的情况。但无论哪种情况发生,血液价格的变化应该可以有效调节人们的献血意愿,使得血库达到一个合理的库存水平。这就是市场的力量。相信当血液价格平稳后,当前那些常年依赖“互助献血”维持治疗的病人的经济负担应该不会更高。毕竟当中没有了血头的抽成。

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